お問い合わせ

2回目以降のご利用はお電話による予約となります。

083-242-1880

 

新規でWEB予約の方については、初回検査費4,000円が無料になります。

下記のWEB予約フォームよりお申し込みください。

初回来院WEB予約 / 新規の方はWEB予約で初回検査費4000円が無料

初めて来院される方に限り、以下の予約フォームから必要事項をご入力の上、ご予約完了後に問診時間短縮の為、初回検査費4,000円を免除させて頂きます。
事前に情報を得ることで、お客様の身体の状況が把握しやすい為、より良い施術効果が望めます。

 
                           

初回施術希望日

       
■第一希望日  
■第二希望日  

お客様情報

以下のお客様情報をご入力ください。
■お名前 ※必須
■電話番号(半角) ※ 必須
■都道府県 ※ 必須
■市町村 ※ 必須
■番地等 ※ 必須
■アパート/マンション名等
■メールアドレス(半角) ※ 必須
■職業
■年齢 歳  ※ 必須
■性別


問診

1. 改善したい症状は
痛み
しびれ
姿勢改善
体質改善
その他

2. 痛み、しびれがある方はどれくらい症状が続いていますか?
1年以上
半年~1年未満
3か月以上
3か月未満
0~1か月未満

3. 病院で診断された疾患名があれば教えてください


4. 痛み、しびれのある方はどのようにすると症状が出ますか?(複数選択可)
動き始めのみ
動いている途中から
動いている間ずっと
安静時
その他

5. 症状の出ている身体の部位は(複数選択可)
頭      
肩      
肘       手先
背中      お腹
腰       お尻
股関節     太もも
膝       すね
ふくらはぎ   足首
足先      上肢全体
下肢全体    その他

6. 痛めた原因がわかりますか?
ない      わからない
わかる方は簡単に教えてください

7. 今回の症状で他の治療院に行かれた方は、どんな治療を受けられましたか?(複数選択可)

注射
手術
電気治療
針・灸
マッサージ
その他

8. 以下の既往症や持病などがありましたら教えてください(複数選択可)
特になし
高血圧     糖尿病
心臓病     肝疾患
腎疾患     脳疾患
血液疾患    関節リウマチ
悪性腫瘍    骨粗しょう症
その他  

9. 現在、薬は飲んでいますか?(複数選択可)
飲んでいない  痛み止め
しびれ止め   睡眠薬
血液の薬    高血圧の薬
糖尿病の薬   心臓の薬
精神薬     その他

10. 女性の方で現在妊娠または可能性がありますか?
いいえ     はい カ月

11. その他、ご希望などがありましたら、詳しくご入力ください。



以下から、腰痛の方へのご質問になりますので、お手数ですが該当される方は引き続きご入力ください。
該当されない方はフォーム下にある確認画面へ進んでください。


12. 寝返りはできますか?
痛みが強くて寝返り困難
なんとかできるが、痛みは強い
軽い痛みはあるが、出来る
普通に出来る

13. 上向きに寝られますか?
腰が痛くて(足がしびれて)上向き困難
なんとかできるが、痛みは強い
軽い痛みはあるが、出来る
普通に出来る

14. 寝ている時、痛みで目が覚めますか?
強い痛みで一晩に何回も目が覚める
痛みで一晩に1回は目が覚める
たまに目が覚めることがあるが寝られる
痛みで目が覚めることはない

15. 朝、ベッド(布団)から起き上がれますか?
痛みは強くて、起き上がるのは困難
なんとかできるが、痛みは強い
軽い痛みはある
普通に出来る

16. 椅子に30分以上座り続けることはできますか?
腰が痛くて(足がしびれて)5分も座っていられない
痛みは強いが、15分くらいは出来る
軽い痛みはあるが、30分以上座り続けられる。
普通に座り続けられる

17. 30分以上座った後、スムーズに立ち上がれますか?
腰が痛くてまっすぐ立てず、しばらく動けない
なんとか立ち上がれるが、腰が伸びない
軽い痛みはあるが、立ち上がれる
普通に立ち上がれる

18. 30分連続で歩けますか?
歩き始めの一歩目から痛くてほとんど歩けない
痛みは強いが何とか10分ぐらいは歩ける
軽い痛みはあるが、30分以上歩き続けられる
普通に30分歩き続けられる
5分くらい歩くと痛くなる(間欠性跛行)

19. 排尿・排便障害はありますか?
問題ない
排尿・排便に問題がある
わからないが、あるかもしれない

20. 腰の手術をしたことはありますか?
脊柱管狭窄症の手術をしたことがある
腰椎椎間板ヘルニアの手術をしたことがある
腰椎すべり症の手術をしたことがある
手術をしたことがない

21. 医者に手術が必要と言われていますか?
手術しかないと言われている
手術したほうが良いと言われている
もう少し治療して、改善しなければ手術と言われている
薬やブロック注射で経過観察をしている
手術が必要だと言われていない

22. 痛みが改善された後、一番何がしたいですか?
普通の日常生活
散歩や趣味
旅行や買い物
スポーツ、その他

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

 
 

よくある質問

  予約について 

電話での予約は出来ますか  

電話予約は可能ですが、初回の方に限りインターネットからの予約で4,000円割引させて頂いています。2回目以降は施術後に予約、またはお電話による予約が可能です。
 
  料金について 

費用はどのくらいかかりますか? 

初回は検査費用4000円+施術費用8000円=12000円(インターネット予約の方は合計8000円です)
2回目以降は検査費用2000円+施術費用6000円=8000円になります。追加料金は有りません。
 

クレジットカードは使えますか? 

申し訳ありませんがご使用できません。
 
 保険取り扱いについて 

健康保険は使えますか? 

申し訳ありませんが、当院ではすべて自費による施術となります。
 
 通院期間について 

どのくらいで改善しますか?          

お体の状態により個人差がありますが、おおよその目安として
腰痛を例にした場合、
関節が原因であれば、3週間以内で改善が見込めます。
筋肉が原因であれば、4週~8週間以内で改善が見込めます。
関節の硬直や骨の湾曲が原因であれば、3カ月~6カ月を目標にしています。
慢性痛の方については、月13回を目安にしております。
痛みが落ち着いてきたら、1カ月~3カ月に1回程度のメンテナンスを兼ねた施術を症状やご都合に合わせてご自由に選択し、継続してご利用できます。
 
 その他の質問について   

施術を受けた日、または翌日に痛みやだるさが出てきたのですが大丈夫でしょうか?

大丈夫です。当院では痛くない優しい刺激の関節矯正を行っていますが、好転反応と呼ばれる身体が改善しようとする回復反応が出る場合があります。
改善していく良い反応ですので、しっかり体を休めてください。2日~3日ほどで落ち着いてきます。
 

来院時の服装は?

骨盤周囲の検査や施術を行うことが多い為、ジーパン以外の柔らかめなパンツがおすすめです。
 

子供と一緒でもいいですか?

大丈夫です。当院はマンションの一室の為、院内は広くありませんが、お二人ほど座れるスペースはありますのでご家族、ご友人どなたでもご一緒に入ってもらうことが可能です。
 

妊娠中ですが腰痛があります。施術を受けることはできますか?

大丈夫です。妊婦の方の腰痛の原因は骨盤関節の機能障害がほとんどなので、当院の施術が極めて効果的です。痛くない優しい刺激の関節矯正を行いますので、安心して施術を受けられてください。

 
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